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| 1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE / IDENTIFICATION OF THE CLAIMANT CONSUMER |
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| NOMBRE COMPLETO / NAME |
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| APELLIDO PATERNO / FIRST LAST NAME |
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| APELLIDO MATERNO / SECOND LAST NAME |
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| DOMICILIO / ADDRESS |
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| DOCUMENTO DE IDENTIDAD / IDENTIFY DOCUMENT |
DNI/ID |
CE/CE |
PASAPORTE/PASSPORT |
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| CORREO ELECTRÓNICO / E-mail (*) |
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| CONFIRMAR CORREO / Confirm Email (*) |
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| TELÉFONO / PHONE NUMBER |
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| PADRE O MADRE: (PARA EL CASO DE MENORES DE EDAD) FATHER O MOTHER (FOR CASE OF MINORS OF AGE) |
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| PAÍS / COUNTRY |
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| CIUDAD / CITY |
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| 2. IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATADO / IDENTIFICATION OF THE CONTRACTED |
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| 3. DETALLE DEL RECLAMO / DETAIL OF THE CLAIM |
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DETALLES / DETAILS:
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| Escribe el Código de Seguridad/Type the Security Code |
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| (*) EXPLORACIONES AMAZONICAS S.A. (EXPLORAMA) queda facultada en tomar las acciones legales pertinentes en caso se verifique que la información consignada es inexacta o falsa. Así como también mantendrá un registro de los correos electrónicos. |
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